Thibaut Leemrijse, MD,

Professeur Clinique, Service d’orthopédie traumatologie, Diabetic foot clinic, Cliniques Universitaires Saint Luc, Bruxelles Belgique

Chirurgien du pied et de la cheville, Groupe Hospitalier Diaconesse-Croix St Simon, Paris 12^ème, France

Anatomiquement, il est important de noter qu’il existe des expansions aponévrotiques qui unissent les systèmes tendineux fléchisseurs au niveau de leur zone de croisement à la voûte plantaire [1]. Cette particularité anatomique peut en effet être à l’origine de certaines griffes d’orteil. Il existe par ailleurs de nombreuses variations des lames aponévrotiques tendues entre les tendons fléchisseurs de l’hallux et les orteils sur lesquels prennent en outre appui, sans disposition constante, les expansions aponévrotiques distales des chefs superficiel et profond du muscle carré plantaire. Ainsi, décrit-on fréquemment une bandelette anastomotique qui quitte le long fléchisseur de l’hallux pour se terminer sur les tendons du muscle long fléchisseur des orteils destinés au 2^e et 3^e rayon. Il peut inversement aussi exister des bandelettes anastomotiques qui, issues du long fléchisseur des orteils, se terminent sur le tendon du muscle fléchisseur de l’hallux [2]. Différentes variantes enfin ont été rapportées et nous les exposons ici. La section ou le raccourcissement de l’insertion du muscle long fléchisseur de l’hallux peut dès lors avoir une répercussion immédiate sur la mise en tension d’un ou plusieurs tendons terminaux du muscle long fléchisseur des orteils et entraîner, par excès de fonction, une griffe des orteils concernés par ces jonctions intertendineuses anatomiques et fonctionnelles.

D’un point de vue clinique et comme décrites par Gauthier [3], les griffes d’orteils peuvent être la conséquence du phénomène de l’attelage. La bandelette anastomotique entre le fléchisseur long de l’hallux et le fléchisseur commun des orteils, peut être à l’origine d’une mise en flexion du 2^e, voire des 3^e et 4^e orteil suite au raccourcissement fonctionnel (hallux valgus majeur) ou de la structure osseuse du 1^er rayon (arthrodèse, Keller, Mayo, traumatisme, amputation…). Ce syndrome basé sur cette particularité anatomique peut expliquer certains échecs thérapeutiques. Le raccourcissement de la structure osseuse du 1^er rayon entraîne un effet de « recul relatif » de l’insertion du FHL qui, en tant que muscle puissant tentant de rétablir son appui pulpaire, entraîne, dans certains cas, son orteil voisin par l’intermédiaire de sa connexion anatomique sur le fléchisseur commun.

Dans ce cadre et d’un point de vue chirurgical, la correction d’une griffe souple des orteils latéraux (principalement le deuxième) est réalisée par un court abord médial sur la ligne neutre située sous la projection de l’os naviculaire. Une hémostase soigneuse est réalisée en prenant soin si possible de ligaturer un nombre minimal de branches descendantes du réseau veineux superficiel. Contrairement à Gauthier qui préconise une voie transabducteur, nous préférons l’abord situé au-dessus du muscle abducteur de l’hallux. Celui-ci est décollé de la face plantaire et ligamentaire de l’articulation naviculo-cunéenne. Il faut faire attention aux artères perforantes dont l’hémostase doit être soigneuse. Le nerf plantaire médial est, de par l’abord, récliné vers le bas et n’est pas visualisé. Les cloisons sagittales sont sectionnées et la gaine des fléchisseurs est ouverte. On prend soin de mettre sur les lacs les différents tendons afin de pouvoir les tester et de mettre spécifiquement en évidence le FHL et sa bandelette anastomotique vers le FCO. L’idéal est de pratiquer cette libération sous anesthésie tronculaire basse du nerf tibial à la cheville, bande d’Esmarch au même niveau. Le patient peut dès lors mobiliser activement ses orteils et la bandelette est visualisée tendue sous les yeux [4]. Sa résection permet d’obtenir une autonomisation immédiate de l’hallux, orteils latéraux maintenus en extension. La fermeture s’effectue en deux plans et la mise en charge est immédiate afin d’éviter toute adhérence secondaire.

Biblio

[1] Barlow TE. The deep flexors of the foot. J Anat 1983 ; 87 : 308.

[2] Winckler G., Gianoli G. La véritable terminaison de la chair carrée de Sylvius (musc. quadratus plantae). Arch Anat Histol Embryol (Strasb) 1955 ; 38 : 47.

[3] Gauthier G. The harnessing syndrome of the plantar flexors. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1987 ; 73 Suppl 2 : 262-5.

[4] B. Valtin, Th Leemrijse. Les griffes d’orteils,. In, Pathologie du pied et de la cheville : Leemrijse Th, Valtin B. textbook de chirurgie du pied, Novembre 2009, édition Masson-Elsevier, pp 227-242