|
Amélie JACOBS – Etudiante à l’ESMKP PARIS
Étiologies
Atteinte congénitale (défaut de segmentation des plaques mésenchymateuses avec transmission génétique sur le mode autosomique dominant proche d’une pénétrance réduite à expressivité variable et à révélation tardive) affectant principalement les os du tarse postérieur chez l’enfant et l’adolescent. Les manifestations tardives de cette anomalie congénitale sont en partie dues à l’ossification progressive durant la croissance de la coalition, à la prise de poids et à l’intensité accrue de la pratique sportive.
L’âge moyen correspondant à l’ossification des coalitions tarsiennes :
- pour les coalitions calcanéonaviculaires (CCN) = entre 8 et 12 ans
- pour les coalitions talocalcanéennes (CTC) = entre 12 et 16 ans
L’incidence de ces coalitions dans la population générale est de 1 à 2%.
Classification et répartition des coalitions
Les coalitions calcanéo-naviculaires (CCN)
Classées par Lysack et Fenton en 4 groupes (du type 1 au type 4) selon leur apparence radiologique :
- morphologie de type 1 large écart calcanéonaviculaire, corticale lisse, arrondie, bien définie : morphologie normale.
- morphologie de type 2 écart calcanéonaviculaire étroit, aplati, rapprochement du calcanéus et du naviculaire. Corticales lisses, régulières, bien définies : pont fibreux.
- morphologie de type 3 écart calcanéonaviculaire étroit, aplati, rapprochement des deux os. Corticales grossières, irrégulières, mal définies : pont cartilagineux.
- morphologie de type 4 structure osseuse complète liant le calcanéus et le naviculaire : pont osseux.
Les coalitions talo-calcanéennes (CTC)
Facette médiale la plus souvent incriminée dans les coalitions, tendue verticalement entre le sustentaculum tali et la face inférieure du talus.Harris a décrit 4 types de coalitions médiales :
- forme complète à pont osseux continu
- forme incomplète où persiste un hiatus de tissu cartilagineux ou fibreux
- deux formes rudimentaires dans lesquelles seule la portion talienne ou calcanéenne est présente.
Examen clinique
Symptomatologie d’apparition progressive liée à l’ossification de la coalition et l’augmentation de l’activité physique.
Il existe principalement trois étiologies d’apparition des douleurs :
- Traumatique = traumatisme sévère de la cheville induisant une fracture de contrainte dans la zone de fusion, phénomènes douloureux à l’appui. Mécanisme lésionnel en torsion et varus forcé.
- Professionnelle = professions à orthostatisme prolongé. Apparition des douleurs au début de l’activité professionnelle avec présence de microtraumatismes entraînant des lésions de contraintes semblables à celles induites par les traumatismes directs
- Sportive = intervenant comme adjuvant ou révélateur des déformations.
Principaux motifs de consultation : douleurs persistantes, « entorses récidivantes », déformation du pied en plat valgus contracturé. Douleur croissante, de type mécanique, apparaissant après une longue marche ou la pratique d’un sport cédant au repos.
Dans les CTC, douleur retrouvée près du sinus tarsi, en rétromalléolaire latéral, au cou-de-pied. Dans les CCN, douleur accompagnée d’une contracture des muscles Fibulaires => retentissement à distance de la synostose.
Les coalitions peuvent également s’accompagner d’entorses dites « récidivantes » chez les enfants. Ce signe devant obligatoirement faire rechercher l’existence de coalitions dans le pied.
Forme clinique habituelle = pied plat valgus raide et douloureux + abduction de l’avant-pied. On constate une raideur de l’articulation subtalaire avec blocage des mouvements d’inversion et d’éversion.
L’étude clinique pourra être complété par des examens complémentaires, pour confirmer ou infirmer le diagnostic, à type de radiographies, IRM, scanner. Selon les résultats obtenus, un traitement sera donné en adéquation avec l’importance des symptômes.
Examens complémentaires
Fondamentaux car pas de signes cliniques pathognomoniques des coalitions tarsiennes. Elle permettra de faire un diagnostic précis en donnant le type de tissu en cause, la localisation et la forme de la coalition.
La radiographie
Les clichés demandés sont de trois types : de face et de profil en charge et une incidence de ¾ (« incidence oblique dorso-plantaire déroulé du pied ».
Pour les CCN
On peut observer :
- Espace entre os naviculaire et calcanéus partiellement ou totalement oblitéré.
- Processus antéro-latéral du calcanéus se prolongeant dorsalement vers le naviculaire
- Ostéocondensation sous-chondrale et des géodes dans le talus par frottement de ce dernier
Pour les CTC
Diagnostic radiographique difficile, signes directs inexistants, il faudra essentiellement rechercher des signes secondaires tels que :
- talus « encastré », « tassé » dans le calcanéus
- augmentation de la divergence talo-calcanéenne confirmant le pied plat valgus
- hypoplasie du col talien
- dôme talien et cupule tibiale (« ball-and-socket ankle joint »)
- bec astragalien signe de l’hypersollicitation de l’articulation (« talar beaking »)
- croissant calcanéen (« Csign») formé de la partie inférieure du sustentaculum tali et la partie supérieure du talus.
- élargissement de l’interligne de Chopart
Le scanner
Utile pour les CTC qui sont difficilement visibles sur les radiographies standards. Permet également de voir les différentes « apparences » de la coalition tarsienne selon le type de tissu incriminé. Son utilité dans la planification chirurgicale est déterminante pour choisir le type d’intervention : résection ou arthrodèse car elle permet de voir la présence ou non d’arthrose dégénérative dans l’interligne. Elle donne également la taille approximative de la coalition à réséquer.
L’IRM
Meilleur examen complémentaire pour mettre en évidence une synostose non ossifiée quand la déformation est suspectée. Il peut être utile dans la pose du diagnostic chez des enfants symptomatiques là où la radiographie fait défaut.
Les traitements
Indications thérapeutiques dépendantes de la symptomatologie, de l’ancienneté des troubles, de l’âge du patient, de la souplesse du pied et du type de coalition.
Traitement conservateur
Plusieurs axes :
- réduction des activités physiques
- anti-inflammatoires non stéroïdiens
- physiothérapie
- infiltration de corticoïdes dans le sinus tarsi
- adaptation du chaussage en mettant des chaussures serrées limitant les mouvements d’éversion.
- le port d’orthèses plantaires
- l’immobilisation par bottes plâtrées puis strapping.
Les 3 dernières indications étant majoritairement citées et étudiées dans la littérature.
Pour le traitement par orthèses plantaires :
Utilisé pour les formes chroniques, les pieds plats peu marqués mais douloureux. Elles ont pour but essentiel de redonner à un pied désaxé, le plus souvent en valgus, une statique satisfaisante. Elles pourront être composées d’une hémicoupole interne pour rehausser la voûte plantaire, un appui rétrocapital médian répartissant la charge en arrière des têtes métatarsiennes et une cuvette talonnière le plus souvent supinatrice associées à un autre traitement médical.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement conservateur, quand plus de 2 périodes de plâtres ont échoué. Il est basé sur deux types d’intervention :
- une méthode qualifiée de « conservatrice » impliquant la résection de la barre osseuse.
- une méthode qualifiée de « radicale » impliquant l’arthrodèse de une ou de plusieurs articulations.
L’indication chirurgicale se base sur l’âge du patient, l’état du cartilage articulaire, la présence d’arthrose dégénérative.
Traitement chirurgical de la CCN
Pour cette coalition, l’indication de la résection est généralement posée. Dans de nombreuses publications, la résection montre de bons résultats s’accompagnant de la suppression des douleurs et d’un gain de mobilité mais il est important, pour la réussite de l’intervention, que la coalition ne soit pas ancienne, que les surfaces articulaires de l’articulation subtalaire soient intègres.
Traitement chirurgical de la CTC
La double arthrodèse est la seule solution viable pour un patient présentant une coalition avec des changements dégénératifs associés, des douleurs chroniques, une coalition de taille importante ou en cas d’échec de la résection.
La résection est proposée depuis quelques années seulement aux adolescents ne présentant pas d’arthrose secondaire et en gardant l’arthrodèse comme ultime intervention.
Conclusion
L’intérêt de cette étude était de colliger les publications podologiques sur les coalitions tarsiennes afin de proposer par la suite une étude multicentrique. Au terme de cette étude, on constate que très peu d’articles évoquent le traitement par orthèses plantaires, certains esquissant une ou deux actions potentiellement imputables aux semelles. Peu d’études ont montré l’efficacité de la semelle orthopédique dans la diminution des douleurs permettant de différer ou d’éviter une intervention chirurgicale.
Il est nécessaire de faire une étude multicentrique sur l’action des OP par les podologues pour savoir si l’OP a un intérêt dans le traitement des coalitions tarsiennes
|
